Wie funktioniert die private Krankenversicherung?

Die private Krankenversicherung (PKV) unterscheidet sich in wesentlichen Punkten von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Während in der GKV alle Beiträge in den Gesundheitsfonds fließen und von dort an die einzelnen Kassen verteilt werden, gliedert die jeweilige PKV den Beitrag in zwei Teile. Ein Teil fließt innerhalb des gewählten Tarifs in einen Topf, aus dem die Rechnungen aller Personen, die in diesem Tarif versichert sind, beglichen werden. Der andere Beitragsanteil fließt in die individuellen Altersrückstellungen. Diese dienen dazu, dass die steigenden Behandlungskosten im Alter nicht durch kontinuierliche Beitragserhöhungen kompensiert werden müssen.

Neben der unterschiedlichen Beitragsbehandlung gibt es aber natürlich noch weitere gravierende Unterschiede. Die Ersatzkassen bieten zu 95 Prozent einheitliche Versicherungsleistungen, die auch nicht individuell verändert werden können. In der privaten Krankenversicherung kann der Versicherungsnehmer aus einer Bandbreite von Leistungen auswählen. Er hat die Wahl, ob er im Krankenhaus im Einbett- oder im Mehrbettzimmer liegen möchte. Beim Zahnersatz kann er zwischen verschiedenen Leistungsstufen wählen. Der Beitrag richtet sich am Ende nach dem Eintrittsalter und dem gewählten Versicherungsschutz.

Gesetzlich Versicherte gehen zum Arzt, legen ihre Versichertenkarte vor und werden behandelt. Privat Krankenversicherte gehen zum Arzt, werden behandelt und erhalten eine Rechnung. Nun haben sie die Wahl, ob sie die Rechnung direkt beim Versicherer einreichen oder zunächst aus eigener Tasche bezahlen. Am Ende des Jahres können sie sich ausrechnen, ob es sinnvoller ist, die Rechnungen einzureichen oder eine mögliche Beitragsrückerstattung zu erhalten – ein Rechenexempel.

Hat der Versicherungsnehmer eine Selbstbeteiligung vereinbart, muss er grundsätzlich in Vorlage gehen. Er kann erst Rechnungen einreichen, wenn die Summe der Rechnungen die Selbstbeteiligung übersteigt.

Diese Regelungen gelten natürlich nur für eine ambulante Heilbehandlung. Im Fall einer stationären Behandlung besteht eine Kostenübernahmevereinbarung zwischen den Krankenhäusern und den Versicherern. Keinem Versicherungsnehmer wäre es zuzumuten, mit Operationskosten in fünfstelliger Höhe in Vorlage zu treten.

Ein weiterer Unterschied findet sich bei der Beitragszahlung bei Arbeitnehmern. Der Arbeitgeber behält den Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung ein und führt ihn mit den übrigen Sozialabgaben ab. Bei einem privat krankenversicherten Mitarbeiter überweist der Arbeitgeber den Arbeitgeberanteil zusammen mit dem Gehalt an den Arbeitnehmer. Der Versicherer bucht den Beitrag vom Konto des Arbeitnehmers ab.

Während die Ersatzkassen einen Kontrahierungszwang haben, heißt, sie müssen jeden als Mitglied aufnehmen, können die Privaten wählerisch sein. Am Anfang steht der Antrag mit ausführlichen Gesundheitsfragen. Gegebenenfalls kommt es zu einer Arztanfrage oder einer ärztliche Untersuchung. Bei leichten Vorerkrankungen ist es möglich, dass der Versicherer einen Beitragszuschlag erhebt. Dieser kann, muss aber nicht zeitlich begrenzt sei. Bei gravierenden Vorerkrankungen kann es zu einem Leistungsausschluss für dieses Krankheitsbild oder daraus resultierende Folgeerkrankungen kommen. Es steht dem Versicherer aber auch frei, den Versicherungsschutz zu verweigern.

Wer bei den Gesundheitsfragen unwahre oder lückenhafte Angaben macht, riskiert zum einen die Leistungsverweigerung. Zum anderen kann die rückwirkende Auflösung des Vertrages mit Verrechnung der gezahlten Beiträge und den erbrachten Leistungen die Folge sein.